Questionnaire VRC Sàrl

Vos réponses seront utilisées pour l'élaboration de votre expérience VR & Hypnose

Prénom

Date de naissance

Date de l'intervention

Nom de famille

Genre

Lieu de l'intervention

Type d'intervention

Angoisses liées à l'intervention

Douleur actuelle

Qu'aimez-vous faire dans la vie ?

Qu'est ce que cela vous procure ?

Comment vous sentez vous actuellement ? Peurs-Angoisses-Bonheur-Joie-Tristesse-...

Lorsque vous pensez à l’intervention, comment vous sentez vous ? (détaillez le plus possible votre ressenti)

Quels moyens utilisez vous pour vous calmer ?

Si vous deviez choisir un endroit pour vous détendre parmi ces choix. Ce serait lequel ? *

Plage

Montagne enneigée

Rivière et forêt

Monde dessin animé

Voix que vous désirez : *

Masculin

Féminin

Sans voix (sans hypnose)

Language des signes

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Toutes vos réponses restent confidentielles.

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Nos employés sont soumis aux mêmes règles.

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