Questionnaire VRC Sàrl

Vos réponses seront utilisées pour l'élaboration de votre expérience VR & Hypnose

Prénom

Date de naissance

Date de l'intervention

Nom de famille

Genre

Lieu de l'intervention

Type d'intervention

Angoisses liées à l'intervention

Douleur actuelle

Qu'aimez-vous faire dans la vie ?

Qu'est ce que cela vous procure ?

Comment vous sentez vous actuellement ? Peurs-Angoisses-Bonheur-Joie-Tristesse-...

Lorsque vous pensez à l’intervention, comment vous sentez vous ? (détaillez le plus possible votre ressenti)

Quels moyens utilisez vous pour vous calmer ?

Si vous deviez choisir un endroit pour vous détendre parmi ces choix. Ce serait lequel ? *

Plage

Montagne enneigée

Rivière et forêt

Monde dessin animé

Voix que vous désirez : *

Masculin

Féminin

Sans voix (sans hypnose)

Language des signes

Je souhaite être contacté(e) pour recevoir un questionnaire de satisfaction et recevoir les Newsletters

Toutes vos réponses restent confidentielles.

Nous ne gardons aucun formulaire.

Nos employés sont soumis aux mêmes règles.

Merci pour votre confiance

Siège situé à Ollon, VD

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